深度解析：什么是三级肥胖？从“病态肥胖”到个体化诊疗的演变之路
近年来，全球肥胖人口数量急剧上升，肥胖及其相关疾病已经成为全球性的公共卫生问题。在肥胖的诊断和治疗方面，医学界一直在不断探索和完善，以期为患者提供更精准、更有效的医疗服务。而近期，一项由《柳叶刀》子刊《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》发表的全球委员会报告，提出了对肥胖诊断的重大改革建议，引发了广泛关注。这份由全球76家医疗机构认可的报告，主张将肥胖的诊断标准从单一的体重指数（BMI）扩展到更全面的指标体系，包括身体脂肪含量、器官健康状况以及日常生活活动能力等，旨在为患者提供更个体化的诊断和治疗方案。
三级肥胖：一个亟待重新定义的概念
三级肥胖，旧称病态肥胖，是指BMI≥40或BMI≥35且伴有肥胖相关健康问题的一种复杂慢性疾病。在国际疾病分类第十版（ICD-10）中，病态肥胖被归类为E66.01。然而，长期以来，以BMI为单一指标的肥胖诊断方法一直备受争议，因为它无法区分脂肪和肌肉质量，也无法反映脂肪在体内的分布情况，更无法提供个体层面的健康和疾病信息。
- 例如，一位体重超标但肌肉发达的运动员，其BMI可能很高，但实际上他/她的身体非常健康。相反，一些BMI正常的人可能存在内脏脂肪过多等问题，从而增加了患心脏病等严重疾病的风险。
- 这种诊断方法的局限性，导致了部分患者无法得到及时有效的治疗。例如，一些保险公司在为肥胖治疗提供保险时，往往要求患者提供与肥胖相关的其他疾病的证据（如2型糖尿病），而忽视了肥胖本身就是一个独立的慢性疾病。
从“病态肥胖”到“临床肥胖”：一场去污名化的努力
“病态肥胖”一词诞生于1963年，旨在为BMI超过40的患者接受肠道旁路手术减肥的费用提供保险理赔依据。
然而，“病态”一词除了医学含义外，在日常生活中还带有令人不安或不快的负面意味。这导致公众将肥胖人群与这些负面词汇联系在一起，加剧了对他们的污名化，认为他们缺乏减肥意志力。
为了消除这种污名化，医学界和健康组织，如世界卫生组织（WHO），开始用“三级肥胖”代替“病态肥胖”。
而此次《柳叶刀》委员会的报告更进一步，提出了“临床肥胖”的概念，旨在更准确地描述肥胖对个体健康的影响。 临床肥胖是指与客观存在的器官功能下降或日常活动能力显著下降相关的肥胖，其直接原因是体内脂肪过多。
委员会为成人临床肥胖制定了18项诊断标准，为儿童和青少年临床肥胖制定了13项诊断标准，其中包括：
- 由肥胖对肺部影响引起的呼吸困难
- 肥胖诱发的心力衰竭
- 由于体内脂肪过多对关节的直接影响，导致膝盖或髋关节疼痛，伴有关节僵硬和活动范围减小
- 儿童和青少年骨骼和关节的某些改变，限制了运动
- 其他由肾脏、上呼吸道、代谢器官、神经、泌尿和生殖系统以及下肢淋巴系统功能障碍引起的体征和症状
“临床肥胖”概念的提出，有助于医生在个体层面上区分健康与疾病，从而为患者提供更精准、更个性化的治疗方案。 例如，对于存在器官功能下降的临床肥胖患者，治疗目标应该是完全恢复或改善受体内脂肪过多影响的身体功能，而不仅仅是单纯地减轻体重。
从BMI到多指标体系：迈向更精准的肥胖诊断
《柳叶刀》委员会的报告建议，在诊断肥胖时，应采用多指标体系，而不仅仅依赖于BMI。 他们建议使用以下方法之一来确认体内脂肪过多及其在体内的分布情况：
- 除了BMI之外，至少测量一项身体尺寸（腰围、腰臀比或腰高比）
- 无论BMI如何，至少测量两项身体尺寸（腰围、腰臀比或腰高比）
- 直接测量体内脂肪（如通过骨密度扫描或DEXA）
- 对于BMI非常高的人（例如>40 kg/m2），可以实际假设体内脂肪过多
这种多指标体系的诊断方法，可以更全面地评估患者的健康状况，避免仅依靠BMI进行诊断可能出现的误诊和漏诊。
此外，报告还提出了“临床前肥胖”的概念，指器官功能正常但存在体内脂肪过多的肥胖状态。
临床前肥胖人群虽然没有正在进行的疾病，但未来发展为临床肥胖和其他非传染性疾病（如2型糖尿病、心血管疾病、某些类型的癌症和精神疾病等）的风险会增加。 因此，应该对他们进行支持，以降低潜在疾病的风险。
新诊断标准带来的变革：从药物研发到医疗保险
《柳叶刀》委员会提出的新诊断标准，不仅对肥胖的临床诊断和治疗具有重要意义，还将对药物研发、医疗保险等领域产生深远的影响。
例如，新型减肥药物如诺和诺德公司的Wegovy和礼来公司的Mounjaro，在美国的批准使用对象是BMI≥30或BMI≥27且伴有体重相关疾病（如高血压或睡眠呼吸暂停）的人群。
在新诊断标准下，一些原本被认为肥胖的患者可能不再符合使用这些药物的条件，这将对减肥药物的市场格局产生一定的影响。
另一方面，制药公司也越来越重视身体成分的重要性，正在努力开发能够帮助人们在减脂的同时保持肌肉的药物。 这将推动减肥药物从单纯追求减轻体重向更注重改善身体成分和健康状况的方向发展。
在医疗保险领域，新诊断标准的实施也将带来新的挑战和机遇。 例如，保险公司需要根据新的诊断标准制定相应的保险政策，以确保临床肥胖患者能够获得必要的医疗保障。
结语：一场关乎健康的变革
《柳叶刀》委员会提出的肥胖新诊断标准，是一项具有里程碑意义的举措，它将推动肥胖的诊断和治疗从“一刀切”的模式走向更精准、更个体化的方向。
这项变革不仅关乎医学领域，还将对社会对肥胖的认知、对肥胖人群的关爱以及相关产业的发展产生深远的影响。
相信随着新诊断标准的推广和应用，肥胖的防治工作将更加科学、有效，更多肥胖患者将从中受益，最终实现改善全民健康的宏伟目标。